• HOME
  • 産後ケア利用申し込みフォーム

産後ケア利用申し込みフォーム

【※重要※】当院の産後ケアの案内をご確認の上、申し込みフォームに記入お願いします。
産後ケアに関するお問い合わせはお電話にてご連絡ください。

ママの氏名(漢字)必須
例)高良 高美
ママの氏名(ふりがな)必須
例)タカラ タカミ
ママの生年月日必須
日中にかけてよい電話番号必須
例)012-3444-5678
メールアドレス必須
例)takara@exzmple.com
産後ケア対象となるベビーのお名前(漢字)必須
※生後4か月0日以降は受け入れしていません。
産後ケア対象となるベビーのお名前(ふりがな)必須
ベビーの生年月日必須
ベビーの性別必須
赤ちゃんは第何子ですか?必須
分娩した施設名必須
※特記事項があれば記載してください。 ※双子、早産児、ママ・赤ちゃんの治療を継続している疾患など。 ※入院を要する場合や、医療ケアが必要なベビーのお預かりはしていません。
授乳状況
ママの食物アレルギー
※宗教上食べられない物も含む
たから産婦人科の診察券番号
※診察券をお持ちの方は入力してください
住民票のある市町村必須
自己負担額の免除の有無必須
※わからない場合は、利用決定通知書をご確認ください
産後ケアは何回目のご利用ですか?必須
※上限回数・自己負担額についてはご自身の利用決定通知書(紙・電子)をご確認ください。 ※キャンセルの履歴があれば、その分は利用したものとみなされている場合があります。 ※上限を超えて利用した場合は、全額自己負担となりますのでご注意ください。
ご希望の利用日(第1希望)必須
※希望日に必ず利用できるわけではありません。案内できる方へのみ当院より電話連絡いたします。 ※火・土・日・祝日は受け入れしていません。 ※申し込日から2週間以内はお受けできないこともあります。月末に翌月の予約調整を行います。
ご希望の利用日(第2希望)必須
利用種類はどちらですか?必須
おやつの希望はありますか?必須
※料金¥500
オプションケアの希望はありますか?(複数選択可)
以下の場合はキャンセルの連絡をお願いします。(確認後チェックを入れて下さい。)
たから産婦人科の産後ケアの案内にある説明事項すべてを確認し、了承します。必須

回答のコピーが指定したアドレスにメールで送信されます。
送信ボタンを押すことで、に同意したものとします。