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産後ケア利用申し込みフォーム

【※重要※】当院の産後ケアの案内をご確認の上、申し込みフォームに記入お願いします。
産後ケアに関するお問い合わせはお電話にてご連絡ください。

ママの氏名(漢字)必須
例)高良 高美
ママの氏名(ふりがな)必須
例)タカラ タカミ
ママの生年月日必須
年 月 日
日中にかけてよい電話番号必須
例)012-3444-5678
メールアドレス必須
例)takara@exzmple.com
産後ケア対象となるベビーのお名前(漢字)必須
※生後4か月0日以降は受け入れしていません。
産後ケア対象となるベビーのお名前(ふりがな)必須
ベビーの生年月日必須
年 月 日
ベビーの性別必須
赤ちゃんは第何子ですか?必須
分娩した施設名必須
※特記事項があれば記載してください。 ※双子、早産児、ママ・赤ちゃんの治療を継続している疾患など。 ※入院を要する場合や、医療ケアが必要なベビーのお預かりはしていません。
授乳状況
ママの食物アレルギー
※宗教上食べられない物も含む
たから産婦人科の診察券番号
※診察券をお持ちの方は入力してください
住民票のある市町村必須
自己負担額の免除の有無必須
※わからない場合は、利用決定通知書をご確認ください
産後ケアは何回目のご利用ですか?必須
※上限回数・自己負担額についてはご自身の利用決定通知書(紙・電子)をご確認ください。 ※キャンセルの履歴があれば、その分は利用したものとみなされている場合があります。 ※上限を超えて利用した場合は、全額自己負担となりますのでご注意ください。
ご希望の利用日(第1希望)必須
年 月 日 ※希望日に必ず利用できるわけではありません。案内できる方へのみ当院より電話連絡いたします。 ※火・土・日・祝日は受け入れしていません。 ※申し込日から2週間以内はお受けできないこともあります。月末に翌月の予約調整を行います。
ご希望の利用日(第2希望)必須
年 月 日
利用種類はどちらですか?必須
おやつの希望はありますか?必須
※料金¥500
オプションケアの希望はありますか?(複数選択可)
以下の場合はキャンセルの連絡をお願いします。(確認後チェックを入れて下さい。)
たから産婦人科の産後ケアの案内にある説明事項すべてを確認し、了承します。必須

回答のコピーが指定したアドレスにメールで送信されます。
送信ボタンを押すことで、に同意したものとします。